轉學委託書

立委託書人________________
因□工作 □行動不便 □路途遙遠 □其他(	)

確實無法親自辦理		年級	學生 轉入/轉出申請， 特委託	先生/女士代為申辦。

此 致

嘉義市東區     國民中學

委 託  人：	(簽章)
身分證字號：□□□□□□□□□□ 聯絡電話：
戶籍地址：		縣市		鄉鎮市		村里	鄰	路街	段	巷		弄	號     樓之

受委託人：	(簽章)
身分證字號：□□□□□□□□□□ 聯絡電話：
戶籍地址：		縣市		鄉鎮市		村里	鄰	路街段	巷		弄	號     樓之

中	華	民	國	年	月	日
附註：
1、原因請於□中以 V 方式填寫，原因為其他者，請於(	)中填明原因。
2、學生家長雙方(或監護人)需親自到場辦理，繳驗身分證件；若無法親自到場辦理者， 需出示委託人身分證正本外，另需出具本委託書。